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L’émergence d’une politique locale de santé dans les territoires ruraux : enjeux et limites

The health in rural areas, a changing public service
Como surge una politica local de salud dentro de los territorios rurales : retos y limites
Laurence Barthe et Stéphanie Lima
p. 50-69

Résumés

La désertification médicale progresse dans les territoires ruraux. Dans les campagnes les plus isolées, l’accès au soin est mis à mal par une série de mutations sociales et spatiales (du vieillissement démographique au développement de la mobilité). Enjeu national, le maintien d’un service public de santé au niveau local est devenu une priorité pour les collectivités territoriales de plus en plus en prises avec la problématique de l’équité spatiale.

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Texte intégral

  • 1 En France, le groupe « Prospectives Santé et Territoires », sous la responsabilité d’Emmanuel Vigne (...)
  • 2 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la sant (...)

1La relation entre les services publics de santé et les territoires se place ces dernières années au cœur des débats politiques et scientifiques en France (Fleuret et Séchet, 2002 ; Vigneron, 2002). Alors que le système de santé français a été reconnu en 2001 comme le meilleur au monde par l’OMS, les inégalités dans l’accès aux soins sont de plus en plus grandes entre les territoires1. Le droit à la santé, droit fondamental de l’être humain, dont l’État est le garant, est fragilisé par une série de mutations complexes, concernant aussi bien la société française que le système de santé lui-même. C’est dans ce contexte que s’inscrit la récente réforme de la santé, à travers la loi HPST (Hôpital, Patient, Santé et Territoire) de 20092. Alors que celle-ci se présente comme une déclinaison sectorielle de la révision générale des politiques publiques (RGPP) entreprise par l’État (Pierru, 2010), la question de la présence de l’offre de soins, de leur qualité et de leur accessibilité dans les territoires reste posée et s’amplifie dans les espaces ruraux les plus isolés. Dans le tissu des services publics en milieu rural, l’offre de santé est celle qui reflète le plus l’idée de « qualité du cadre de vie ». Et face au risque croissant de désertification médicale, c’est l’équilibre même des territoires ruraux qui fait l’objet de nombreuses interrogations, tant la santé est au cœur de leur fonctionnement placé sous le signe de la proximité.

  • 3 L’ensemble des analyses proposées dans ce texte est nourri par un travail d’enquête auprès d’élus, (...)

2La santé est-elle devenue un enjeu de l’aménagement du territoire, et plus particulièrement dans les espaces ruraux français ? Comment penser et agir la santé au niveau local (Fleuret, 2007) ? Telle est la problématique développée dans ce texte axé sur l’analyse des modalités de mise en œuvre d’une politique locale de santé dans les espaces ruraux de la région Midi-Pyrénées, région représentative à la fois des tensions liées à la désertification médicale et des formes d’innovation dans le traitement public de cet enjeu. La première partie sera consacrée à la présentation du contexte national en matière de politique de santé à travers une analyse de la loi HPST et de sa déclinaison à l’échelle régionale. Le développement d’une approche territorialisée des politiques de santé sera l’objet de la seconde partie dans laquelle seront présentés les dispositifs mis en œuvre par les collectivités territoriales face au déclin de l’offre de soins dans les territoires ruraux. Dans la troisième partie, seront abordées les limites et les contraintes de ces politiques locales en faveur de la santé3.

La régionalisation de la politique de santé dans le cadre de la loi HPST

  • 4 La notion de « désert médical » renvoie à un manque absolu de médecins généralistes dans un territo (...)
  • 5 Le système de santé en France comporte trois niveaux de recours médical. Les soins de premiers reco (...)

3Dans les régions françaises les plus rurales, la question de la désertification médicale4 est de plus en plus prégnante et les collectivités territoriales sont de plus en plus mobilisées dans la recherche de solutions afin de réduire les inégalités dans l’offre de soins5. Depuis la mise en œuvre de la loi HPST en 2009, la politique nationale de santé est en chantier et les répercussions locales sont multiples.

La loi HPST face à la désertification médicale dans les territoires ruraux

  • 6 Les ARS sont des établissements publics administratifs qui fusionnent les services de santé de l’Ét (...)

4La récente loi HPST valide un processus décisionnel dans lequel l’État est au tout premier plan dans la mesure où les nouvelles Agences Régionales de la Santé (ARS) détiennent le monopôle des politiques de santé au niveau local. Innovation principale de cette loi, la création des ARS, nouvelles administrations6 à la tête desquelles les directeurs font ainsi figure de « préfets du domaine de la santé » au niveau régional. Chargées de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique, elles sont également responsables de la régulation de l’offre de santé en région, pour mieux répondre aux besoins et garantir l’efficacité du système de santé. Ainsi, la gestion du système de santé français se révèle t-elle de plus en plus centralisée et cette loi replace l’État au centre du système de santé. En termes de gouvernance territoriale de la santé, la loi HPST propose une « déconcentralisation » de la politique de santé (Pierru, 2010), c’est-à-dire à la fois une déconcentration revendiquée et une recentralisation plus ou moins bien assumée.

5Au-delà d’une réforme de la gouvernance du système de santé, la loi HPST se présente comme une réforme territoriale de la politique de santé. La présence même du terme « territoire » dans son intitulé est significative de l’importance accordée par le législateur au facteur territorial dans l’organisation sanitaire (Amat-Roze, 2011). Le titre 4 de la loi HPST portant sur « l’organisation territoriale du système de santé » concerne ainsi essentiellement la création d’une Agence Régionale de la Santé (ARS) dans toutes les régions françaises. Elles apparaissent comme des administrations déconcentrées de l’État dont la mission est de mettre en application localement les politiques de l’État en matière de santé et d’exercer un contrôle financier sur les dépenses de santé au niveau local. La dimension « locale » de l’ARS est largement privilégiée dans la loi. Le « respect » des collectivités locales est signifié, ainsi que la prise en compte des « spécificités » de chaque territoire régional. Pour autant, les compétences dévolues par l’État aux ARS couvrent la totalité du domaine médico-social, sans que les collectivités territoriales ne puissent être associées à cette reconfiguration des compétences relevant de l’aménagement du territoire. Ecartées des processus de conception et de mise en place des politiques de santé au niveau local, les collectivités régionales sont reléguées à un rôle de concertation. La conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) est l’organe de concertation de l’ARS. Composée de plusieurs collèges (au nombre de 8), dont celui des collectivités territoriales, elle participe à la conception locale des politiques de santé de l’ARS.

  • 7 Les territoires de santé sont issus de la suppression de la carte sanitaire (par l’Ordonnance de si (...)

6Selon le « chapitre 1er bis sur l’organisation des soins » de la loi HPST, l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, laquelle s’apprécie aussi bien en termes de distance et de temps de parcours que de qualité et de sécurité. La régulation de l’offre de santé comporte ainsi une dimension territoriale, avec l’objectif d’une meilleure répartition des médecins et de l’offre de soins sur le territoire. La notion de « territoire de santé » pertinent est au cœur de l’offre de soins. La définition de ces nouveaux territoires repose sur le choix de dix critères, parmi lesquels le souci de délimiter des territoires cohérents avec la répartition et les pratiques spatiales de la population, le maintien d’une distance d’accès à l’offre de services acceptable, ou encore l’intégration de l’offre de soins et de services7. Le projet régional de santé (PRS) permet quant à lui la planification régionale de la politique de santé. Dans ce cadre, une participation des collectivités territoriales est possible uniquement au niveau de la programmation. Il est du ressort des pouvoirs locaux d’initier des programmes territoriaux de santé pouvant se traduire par des contrats locaux de santé signés avec l’ARS. Au final, l’avis que peuvent donner les collectivités territoriales sur le PRS n’a qu’une valeur consultative.

7Dans ce cadre, entièrement refondu, il reste donc aux collectivités locales à se construire une place, aussi bien à travers les conférences territoriales et régionales, qu’à partir de la contractualisation permise par la programmation du PRS. La perspective du partage des compétences en matière de santé entre l’État et les collectivités est reportée sine die : « Si la région a été choisie comme espace géographique pertinent pour la conduite de l’action publique, ce n’est pas seulement parce qu’elle aurait une taille « optimale » pour rationnaliser l’offre de soins ; c’est aussi parce que l’État a clairement investi depuis des années cet échelon alors que les autres acteurs (médecins libéraux, assurance maladie, organismes complémentaires) étaient réticents à faire de même. » (Pierru, 2010, 35). La question de la mise en place de politiques de santé fondées sur l’aménagement du territoire reste entière, chaque région ayant à élaborer sa propre stratégie pour être reconnue comme partenaire essentielle de l’État dans le système local de santé. Au final, la loi HPST renforce le resserrement de l’offre de soins dans les territoires, en contradiction avec le constat de plus en plus vif de son déclin dans les territoires ruraux.

  • 8 Depuis la loi HPST de 2009 230 MSP ont été ouvertes en France.

8À la recherche d’un équilibre incertain entre rationalisation du système de santé et sensibilité territoriale, la loi HPST met l’accent sur la problématique de l’accès aux soins dans les territoires. Le titre 2 de la loi portant sur « l’amélioration de l’accès à des soins de qualité » concerne plus particulièrement les territoires dans lesquels l’offre de soins est insuffisante. La structuration de l’offre de soins de premier recours au niveau régional est au cœur de ce titre qui propose l’élaboration d’un schéma régional d’organisation des soins (SROS) conduit par l’ARS. C’est à ce niveau que les maisons de santé pluridisciplinaires interviennent comme outils d’élargissement de l’offre de soins de premier recours dans les territoires8. Celles-ci doivent obligatoirement comporter un projet de santé garantissant la pérennité de la structure.

  • 9 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juille (...)

9Alors que dans sa version initiale, la loi HPST comportait des mesures restrictives et prévoyait des pénalités pour lutter contre les déserts médicaux, la loi Fourcade du 10 août 20119 a permis de lever les deux mesures coercitives relatives à l’activité des médecins dans les zones déficitaires (l’une les obligeait à déclarer leurs congés, tandis que l’autre instaurait un « contrat santé solidarité », consistant à obliger les professionnels installés dans une zone sur dotée en médecins à exercer quelques demi-journées par mois dans une zone proche de leur cabinet mais sous dotée). Autant de mesures qui sont loin d’enfreindre la liberté d’installation à laquelle la profession médicale reste très attachée. Mais avec la perspective des départs massifs à la retraite d’ici 2020, plusieurs régions risquent de voir leur déficit en médecins généralistes se creuser. Pour lutter contre les inégalités de répartition, d’autres solutions sont envisagées, telles que le développement de la télémédecine et la meilleure répartition des tâches entre les professionnels de santé.

  • 10 Le Monde, 18.02.2011, « Médecins sans horaires ».
  • 11 Le Monde, 27 avril 2012, « Nouveau visage de la médecine des villes et des champs ».
  • 12 Rapport d’Elisabeth Hubert « Mission de concertation sur la médecine de proximité », 2010. CNOM, At (...)
  • 13 Le Monde, 18.02.2011 et Le Monde, 15.04.2011. Selon le conseil de l’ordre des médecins, plusieurs r (...)

10De fait, les limites de la loi HPST s’inscrivent dans un environnement sociétal marqué par les mutations de la profession médicale, à savoir le développement du salariat et la féminisation du corps médical. Les départs à la retraite se multiplient et la démographie médicale est marquée par le vieillissement des médecins, notamment pour les quinze prochaines années. Le renouvellement des générations est un défi, notamment dans une société où les jeunes médecins eux-mêmes ne veulent plus travailler dans les mêmes conditions que leurs aînés : « Dire à un candidat : tu exerceras seul, douze heures par jour, et comme l’hôpital est à 50 km, le SAMU ce sera un peu toi…, cela ne peut faire venir personne ! »10. Le constat d’une rupture générationnelle est flagrant concernant la manière de pratiquer la médecine généraliste, d’autant qu’il s’accompagne aussi d’une mutation sociale au sein de la profession notamment avec la féminisation de la population médicale11, puisque la part des femmes dans la population médicale est passée de 24,5 % en 1984 à 40,3 % en 2010. Cette évolution a des conséquences à la fois sur le mode d’exercice et sur le lieu d’installation car il s’agit de tenir compte, éventuellement, de la situation professionnelle du conjoint, de l’offre de services dans le territoire et du tissu médical dans son ensemble. Le professionnel de santé est devenu un « être territorial qui exerce en un lieu en symbiose avec d’autres professionnels que lui-même. » (Lacoste, 2011, 40). De manière générale, les freins à l’installation des médecins généralistes dans les territoires ruraux où seul l’exercice libéral est possible sont de plus en plus lourds et orientent les jeunes générations vers l’exercice salarié12. L’étape d’installation des jeunes médecins n’est plus assujettie aux mêmes critères que ceux qui ont prévalu pendant des générations. Face à ces transformations sociales à l’intérieur de la profession, les territoires ruraux sont les moins attractifs et même si les incitations existent, ces dispositifs restent souvent ponctuels et dispersés. Accueillir et attirer de jeunes médecins devient un défi pour certains territoires ruraux et les élus locaux n’ont de cesse d’imaginer des solutions pour maintenir un tissu médical minimum. De leur côté, les médecins en activité confrontés aux départs en retraite de leurs collègues, cherchent des solutions pour combler l’absence de succession parmi lesquelles on trouve le regroupement de cabinets et le recours aux retraités. Le nombre de médecins « retraités actifs » ne cesse ainsi d’augmenter, passant de 5600 à 7326 entre janvier 2010 et janvier 201113. Et une prise de conscience semble émerger dans la profession au nom de la solidarité entre médecins et de la continuité des soins pour les patients. Pour autant, ni la multiplication des initiatives individuelles d’un côté, ni celle des subventions des collectivités locales, de l’autre, ne peuvent apporter une réponse cohérente au problème de l’égal accès aux soins dans les territoires.

Le rôle croissant de la collectivité régionale en matière de santé de proximité

11Depuis 2010, le Conseil Régional de Midi-Pyrénées, prenant conscience du rôle structurant de la santé dans l’aménagement régional, a mis en place un nouveau service, la « Mission des Solidarités » dont les champs d’actions sont la santé, le logement, la lutte contre les discriminations et les TIC. Le champ de la santé est géré par un service à part entière, ce qui reflète l’engagement politique de la région et son implication dans la mise en place et la conception des politiques de santé. Le service santé a pour objectif de soutenir la démographie médicale dans les territoires ruraux, avec une série de mesures dont les contours sont actuellement en renégociation. D’une part, il s’agit d’éviter de faire doublon avec les aides nationales qui existent déjà et, d’autre part, de répondre aux besoins des populations. À sa création, les dispositifs mis en place par le service santé sont les suivants : i) aide à la création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) en milieu rural ; ii)indemnités d’études destinées aux étudiants des 1er et 2e cycles de médecine ; iii) indemnité allouée aux étudiants en médecine effectuant un stage de 2e cycle en zone déficitaire ; iv) indemnité aux étudiants en médecine générale effectuant un stage de 3ème cycle de 6 mois en zone déficitaire ; v) indemnité aux médecins généralistes maîtres de stage en formation ; vi) prime à l’installation destinée aux médecins généralistes en zone déficitaire.

12Qu’il s’agisse de la création des MSP ou des indemnités allouées aux étudiants et aux médecins, l’enjeu est bien de contrer la désertification médicale. Encore faut-il s’entendre sur les notions : qu’est-ce qu’une « zone déficitaire » ? Quels sont les critères retenus par la région ? Sont-ils les mêmes que ceux de l’État via l’ARS ? Ainsi, l’une des missions du service santé consiste à réaliser un diagnostic (avec l’objectif avoué de définir ses propres critères et de revisiter la carte des zones déficitaires de l’ARS) visant à construire un bilan actualisé de l’offre de santé sur le territoire régional. À ce jour la révision des critères n’est pas achevée, même si l’objectif est d’apporter une aide aux territoires qui resteront isolés, enclavés et qui ne bénéficieront pas de l’aide de l’ARS. Cette dernière est elle-même en train de réviser la cartographie de ses propres zones fragiles (cette carte n’est pas encore publiée). Au-delà des aides incitatives, quelle peut être la politique pour la région en matière de santé ?

13La première forme d’action a une portée territoriale à travers le soutien apporté aux Maisons de Santé Pluridisciplinaires, mais en cherchant à spécifier son approche au regard des initiatives nationales. Ainsi, le Comité Interministériel d’Aménagement et de Développement du Territoire (CIADT) a lancé un appel à projet en mai 2010 visant à équiper le territoire national de 250 maisons de santé sur la période 2010-2012. Pour le territoire de Midi-Pyrénées 15 projets ont été retenus par l’ARS. Présentées comme un rempart contre la désertification, le dispositif des MSP présente toutefois des limites du point de vue des territoires. La logique de la MSP est en effet celle de la concentration, avec le rassemblement de plusieurs professionnels sur un lieu d’exercice unique. Mais, si l’intérêt du regroupement est réel avec la fixation d’une offre de soins de premier recours, il reste que l’accessibilité et la proximité de ces MSP pour les patients n’est pas toujours acquise. L’autre limite concerne l’aspect financier, car le coût des MSP peut être jugé excessif. Et si la Région Midi-Pyrénées a financé des MSP, au nombre de 16 depuis 2006 dans plusieurs zones sous-médicalisées, elle cherche à l’avenir à appuyer des projets territoriaux de santé moins onéreux et plus souples en termes d’organisation spatiale.

14Le deuxième volet de l’action de la collectivité régionale en matière de santé concerne les professionnels de santé avec des mesures visant à susciter chez les jeunes médecins l’envie de s’installer dans les territoires ruraux sous-médicalisés au niveau de l’offre de premier recours. La région exerce un certain pouvoir d’attraction sur les étudiants de 3è année de médecine et la faculté de médecine de Toulouse a rendu obligatoire la moitié du stage de 6 mois dans une zone déficitaire. En 2011, 16 étudiants ont bénéficié de cette aide. Mais ce système est concurrencé par la loi HPST (avec l’ordre des médecins) qui propose des incitations financières pour l’installation des médecins dans des zones définies par l’ARS, voie dans laquelle la Région Midi-Pyrénées ne souhaite pas s’engager aujourd’hui, sans avoir remis à plat son système d’aide face à cette évolution.

15L’objectif de la permanence des soins (gardes et astreintes) est une préoccupation qui devrait guider l’évolution de ces mesures incitatives. Les nouvelles mesures que la Région prépare dans le secteur de la santé sont marquées par le contexte de la loi HPST. Face à l’ARS, le conseil régional veut faire entendre sa politique de santé en tenant compte des spécificités du territoire régional. Sa priorité est d’éviter de faire des doublons avec les aides nationales qui existent déjà et répondre aux besoins des territoires locaux. Le temps des MSP comme réponse unique à la désertification médicale semble être révolu. En outre, la Région se positionne sur le registre de la défense des hôpitaux de proximité, en mettant en évidence l’effet de concurrence potentiel entre les MSP et les hôpitaux de proximité.

Vers une approche territorialisée des politiques de santé : la santé, nouvel enjeu des politiques de développement territorial ?

  • 14 Sénat, Rapport d’information sur les territoires et la santé, Marie-Thérèse Bruguière, n°600, juin (...)

16Dans un contexte marqué par une diminution du nombre de professionnels de santé, la question qui se pose alors est de savoir comment et pourquoi les collectivités territoriales, les intercommunalités, mais aussi les territoires de projets comme les pays ou les parcs naturels régionaux qui, jusqu’à récemment ont eu un rôle résiduel en la matière14, peuvent se saisir de ce nouveau domaine d’action qu’est la santé ? Quelles sont leurs réelles marges de manœuvre et leurs capacités d’innovation ?

État des lieux de l’offre de soins dans les territoires ruraux de Midi-Pyrénées

  • 15 C’est-à-dire le même niveau de la fin des années 1970. Le Monde, 9 décembre 2011, « La barre des 80 (...)
  • 16 Le Monde, 27 avril 2012, « Déserts médicaux : les choix timides des candidats ».

17En 2012 le nombre de médecins en activité en France est de 217 000 (DRESS, 2012). Depuis plus de quinze ans le nombre de médecins formés en France est en augmentation constante. À la rentrée 2012, la barre des 8000 médecins formés sera franchie15 avec l’augmentation du numerus clausus dans les facultés de médecine. Si ce chiffre peut rassurer au premier abord, l’extension des déserts médicaux apparaît néanmoins comme une certitude de plus en plus fondée. Même si quelques signes positifs se font sentir, car pour la première fois depuis longtemps il y a eu plus d’installations en zone rurale que de départs, le risque de désertification médicale reste réel, à tel point que Médecins du Monde envisage de développer ses activités à la campagne16. En premier lieu, c’est l’offre de soins de premier recours qui est en jeu. Face à une démographie médicale marquée par le vieillissement, l’installation de jeunes médecins dans certaines campagnes est devenue une équation aux paramètres de plus en plus complexes. Au cours de l’année 2010, parmi les 5392 médecins nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre, 70 % privilégient l’exercice salarial tandis que 9,4 % choisissent d’exercer en libéral. Parmi ces jeunes médecins, 23 % ont fait le choix de s’installer en zone rurale, chiffre qui vient contrer dans une certaine mesure l’idée reçue sur les réticences des jeunes médecins à s’installer dans les territoires ruraux.

  • 17 Densité qui apparaît faible en comparaison à la moyenne nationale de 120 habitants/km², mais dont l (...)
  • 18 Ces huit territoires de santé correspondent aux huit départements. Ils sont organisés eux-mêmes en (...)

18La région Midi-Pyrénées, région la plus vaste de France métropolitaine avec ses 45 000 km² et ses huit départements, s’inscrit dans ce paysage national tendu en termes d’offre de santé. En 2011, la population de la région Midi-Pyrénées s’élève à 2 916 076 habitants, répartis dans 139 bassins de vie (85 % de ces bassins de vie dénombrent moins de 30 000 habitants et sont considérés comme des bassins de vie ruraux par l’INSEE). La répartition de la population est très contrastée avec une aire urbaine toulousaine qui ne cesse de croître, une série de villes moyennes qui polarisent une partie du peuplement et des espaces ruraux très vastes où une multitude de cantons comptent moins de 30 habitants/km² (pour une densité régionale17 de 60 habitants/km²). Ce peuplement extrêmement différencié au niveau régional entraîne de fait des déséquilibres marqués dans l’offre de soin. Cette « exception midi-pyrénéenne » pèse sur le secteur de la santé, car si la métropole toulousaine concentre l’offre de soins, les huit territoires de santé18 définis par l’ARS contiennent des espaces ruraux dans lesquels l’avancée des déserts médicaux est réelle. Le constat de ces juxtapositions locales de territoires aux composantes démographiques contrastées appelle une politique de santé différenciée (Baycheva, 2011).

  • 19 Après les régions PACA, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Aquitaine.
  • 20 L’activité régulière est composée de médecins qui exercent une activité au même endroit (CNOM).
  • 21 Les nouveaux inscrits sont âgés de 34 ans en moyenne et les femmes représentent 59,2 % des effectif (...)
  • 22 Dans la région, 54.2 % des médecins en activité régulière exercent en libéral, contre 37,8 % comme (...)

19Au 1er juin 2011, la région Midi-Pyrénées recense 12 333 médecins inscrits dont 9933 actifs et 2400 retraités (CNOM, 2011). Avec une densité moyenne de 318 médecins en activité régulière pour 100 000 habitants, la région Midi-Pyrénées occupe le 5ème rang des régions les mieux dotées19. La région recense 9149 médecins inscrits en activité régulière20. L’âge moyen des médecins est de 51 ans et 41.5 % sont des femmes. Au cours de l’année 2010, la région a enregistré 213 nouvelles inscriptions21 avec une répartition très hétérogène (65,3 % en Haute-Garonne et 3,8 % en Ariège, Aveyron et Gers). 54,9 % des nouveaux inscrits ont fait le choix d’exercer leur spécialité comme médecin salarié22. Les bassins de vie de la région sont composés en moyenne de 24 médecins généralistes libéraux et mixtes. Dans l’ensemble de la région 121 bassins de vie n’ont enregistré aucune installation en 2010 (ces bassins comptent en moyenne 16 156 habitants).

20Dans les quatre pays de l’étude, des cas de zones sous-médicalisées ont été déterminés. Par exemple en 2008, dans le bassin de vie Mirepoix, la densité médicale est de 4,8 médecins généralistes pour 5000 habitants, ces professionnels étant âgés de 56 ans en moyenne. Dans le bassin de vie de Lacaune, la densité est de 3,2 médecins, avec une moyenne d’âge de 59 ans. La question du remplacement de ces professionnels dans quelques années, suite à leur départ en retraite, s’avère cruciale. Aujourd’hui, des projets de Maison de Santé Pluridisciplinaire ont déjà vu le jour (en 2009 à Lacaune) ou sont en projets (à Mirepoix) dans ces localités, mais la question du maintien de l’offre de soins reste posée car, selon les acteurs interrogés, les maisons de santé ne sont pas « suffisantes » pour freiner le déclin de l’offre de soins dans ces territoires.

21En outre, au-delà de l’offre de soins de premier recours (médecine généraliste et professions paramédicales), c’est aussi la présence des hôpitaux généraux de proximité qui rend compte de l’état du tissu médical dans les territoires ruraux. Là encore, dans les quatre pays enquêtés la situation des établissements hospitaliers locaux est critique. L’hôpital de Lavelanet en Ariège, menacé de fermeture, a finalement bénéficié d’un plan de restructuration validé par l’ARS. Dans le pays de Figeac, la maternité a été fermée et la collaboration entre les trois hôpitaux locaux reste en suspens malgré les pressions de l’ARS pour opérer un regroupement.

Quelles actions possibles pour les territoires de proximité ?

22Face au constat précédent les acteurs locaux sont unanimes pour reconnaître l’importance fondamentale des services de santé pour le développement de leur territoire. La compétence de la santé n’est pas un champ traditionnel d’intervention des politiques de développement local et c’est de manière implicite et discrète qu’elle est progressivement devenue une question à inscrire à l’agenda des politiques locales. L’objectif prioritaire pour les collectivités locales et leurs groupements est d’aider à la structuration et au maintien d’une offre de soins de premier recours, domaine dans lequel ils ont réussi à intervenir voire sont sollicités par les grands organismes publics pour anticiper ou pour gérer de nouveaux besoins.

23Comme le constate une étude menée par ETD (2010), les territoires de proximité se mobilisent de plus en plus dans le domaine de cette offre de proximité, en activant plus particulièrement un dispositif, celui de la création de maisons de santé pluri professionnelles ou pluri disciplinaires (MSP). Les premières expériences se sont mises en place au début des années 2000 pour se concrétiser entre 2005 et 2008 ; dans la période plus récente, ces initiatives se multiplient et vont probablement dessiner une nouvelle couverture territoriale des espaces ruraux. Le docteur Pierre de Haas, médecin généraliste et président de la fédération française des maisons et pôles de santé, définit les MSP de la manière suivante : « Une maison de santé est un lieu d’exercice qui rassemble plusieurs professionnels libéraux du premier recours : médecins généralistes, infirmières, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthophonistes, psychologues, podologues, diététiciens...et éventuellement travailleurs sociaux, unis par une charte, un projet et des objectifs opérationnels concernant la santé des patients. ». Ces équipements portent un double objectif. D’abord, faciliter l’exercice des praticiens en mettant à leur disposition des moyens et un cadre de travail pour mieux organiser leurs tâches, alléger leurs activités administratives en organisant une logistique efficace, créer un environnement socioprofessionnel adapté et réactif contribuant à améliorer leur qualité de vie ; l’enjeu principal étant de favoriser l’installation de nouveaux praticiens. Ensuite, répondre aux nouvelles demandes des patients en promouvant une continuité et une intégration des soins. L’enjeu est d’améliorer le suivi et la prévention sanitaires.

24Ces objectifs généraux se déclinent néanmoins différemment selon les contextes territoriaux et la dynamique de coopération entre acteurs. Dans les espaces ruraux de faible densité marqués par la présence de bourgs de taille moyenne, une certaine érosion démographique et un vieillissement marqué de la population, comme dans le cas du pays du Sidobre et des Monts de Lacaune (22 hab/km2) dans le département du Tarn, les acteurs locaux ont manifesté de façon précoce leurs préoccupations quant au devenir de la médecine de proximité. Cette prise de conscience et les premières formes de mobilisation ont été impulsées par la structure porteuse du pays, héritière d’une association plus ancienne de développement local. En 2004, des groupes de travail mobilisant essentiellement des élus sont mis en place à l’échelle des différentes intercommunalités afin d’identifier les besoins et les projets en matière de services publics. L’équipe du pays anime ces différentes rencontres qui permettent d’affirmer une nécessité d’action dans le domaine de la santé avec comme perspective la création de MSP dans deux bourgs principaux du pays, Brassac et Lacaune. Dans un premier temps, c’est le projet concernant la commune de Brassac qui va se concrétiser, sur la base d’un travail de mobilisation, à l’initiative des élus, des professionnels de santé. Après une phase de réticence, ils vont adhérer à la démarche et élaborer un véritable projet de santé local. L’opportunité du premier appel à projet lancé en 2005 par la DATAR concernant les Pôles d’excellence est saisie par le pays et la commune de Brassac pour lancer la création de la maison de santé en mobilisant des financements de l’État , de l’Union Européenne, du Conseil régional, du Conseil général et de la MSA. L’objectif est clairement de lutter contre la désertification médicale et une ancienne usine de textile va être aménagée en maison de santé pour un coût d’investissement de 2 millions d’euros (avec 80 % d’aides financières) et un autofinancement assuré par la commune à partir d’un emprunt qui sera remboursé grâce aux loyers versés par les occupants. L’équipement a ouvert ses portes en novembre 2009, avant même que la DATAR lance un appel à projet pour la création de 250 MSP, et il accueille quatre médecins généralistes, un orthophoniste, un podologue, un kinésithérapeute, un cabinet d’infirmières, une diététicienne à temps partiel et un secrétariat commun composé de deux personnes. Au moment de l’inauguration, le sous préfet, récemment arrivé sur le territoire, avouait son étonnement de découvrir de tels outils de travail à Brassac. Mais quelques années après l’ouverture de cet équipement, les élus constatent qu’il n’est pas suffisant pour assurer un maintien de l’offre de soins dans le territoire du pays. Le problème du renouvellement des médecins généralistes n’est pas résolu. À partir de 2015, les départs en retraite seront accrus et les perspectives de remplacement et d’installation par de jeunes médecins sont faibles, voire nulles, révélant ici l’incapacité des acteurs locaux à maîtriser des facteurs sur lesquels leurs initiatives aussi volontaristes soient-elles n’ont pas de prise. Pour autant, ils ne baissent pas les bras et sur ce même territoire, un nouveau projet de MSP est en cours, porté cette fois-ci par la communauté de communes des Monts de Lacaune. Une ancienne maison de retraite va ainsi être reconvertie et accueillir 20 professionnels de santé pour un coût d’aménagement estimé à 1.7 millions d’euros avec des aides de l’État, de l’Union Européenne et des différentes collectivités territoriales. À terme, deux pôles médicaux, Lacaune et Brassac, pourraient irriguer le territoire, ce qui pose la question de leur accessibilité pour l’ensemble de la population locale. La perspective est de « faire venir » des étudiants en médecine, stagiaires, afin qu’ils puissent à la fois se former et prendre le relais d’un médecin partant à la retraite.

25Dans d’autres contextes, l’action des territoires de projet comme les pays est plus discrète voire inexistante en matière d’accompagnement aux projets de maison de santé. Cette situation s’explique par le poids dans ces territoires des intercommunalités et par le fait que les élus considèrent que l’action dans ce domaine relève d’abord du rôle des communes et ensuite des intercommunalités. Par ailleurs, la jeunesse des structures de pays, lorsqu’elles n’ont pas été précédées par des structures d’animation territoriale de projet, ne facilite pas la prise en charge de politiques en faveur de la santé. Le pays Pyrénées Cathares dans le département de l’Ariège illustre bien cette situation. À l’occasion de l’élaboration de la charte de pays au début des années 2000, les questions de services autour de la santé avaient été évoquées comme un enjeu mais, au final, le pays n’a pas engagé d’actions concrètes dans ce domaine qui a été investi par les communautés de communes et plus particulièrement la communauté de communes de Mirepoix. Depuis 2009, ce territoire intercommunal reconnu officiellement comme sous médicalisé a lancé un projet de création d’une MSP. Ce projet s’inscrit dans une histoire particulière puisqu’il existe dans la commune un groupe médical avec un statut coopératif depuis 1979 (composé de 5 médecins et 8 infirmiers). Malgré l’existence de cette organisation, à la fin des années 2000, élus et professionnels de santé font un constat commun : les jeunes médecins ne souhaitent pas s’installer dans le territoire, sur les 6 médecins présents, trois ont plus de 60 ans. Des réunions entre élus et professionnels ont été organisées, à la demande des professionnels dont un était également élu local, afin de construire une vision commune de la question et engager un projet. En mai 2010, les professionnels de santé ont créé une association et, en lien avec les élus de la communauté de communes, qui ont modifié les statuts communautaires afin d’intégrer la compétence santé, ont élaboré un projet de MSP avec une réflexion approfondie sur la formation, la prise en charge et le suivi des patients, les liens avec la faculté de médecine pour accueillir des stages de médecine générale. Les élus, mais également les administrations départementales et régionales (ARS) avouent avoir été surpris par la capacité des différents professionnels de santé à déployer aussi rapidement un projet de santé très structuré : la dynamique repose au départ sur un fort engagement de quelques professionnels de santé plutôt jeunes. Ces professionnels reconnaissent la capacité d’adaptation et d’écoute des élus locaux qui ont compris les enjeux du projet et ont mobilisé les différents leviers relationnels et financiers pour le concrétiser. Pour les élus, la mobilisation est liée à l’objectif de lutte contre la désertification médicale mais il s’agit aussi d’améliorer la qualité de vie, le bien être des populations. La maison de santé, implantée au cœur du bourg de Mirepoix pour être accessible à toutes les catégories de population et particulièrement à la population âgée vivant au centre du bourg, devrait ouvrir ses portes en 2013 et accueillir 6 médecins et 12 autres professionnels de santé. Elle bénéficie des aides européennes, nationales, régionales, mais pas départementales car le Conseil général de l’Ariège, très sensible à la défense des services publics et au respect du rôle de l’État en la matière, ne souhaite pas intervenir dans ce domaine, considérant qu’il se substituerait ainsi aux missions régaliennes de l’État.

26Les initiatives engagées sur ce territoire montrent une nouvelle fois le rôle déterminant du volontarisme des élus locaux associés aux professionnels de santé. Ce volontarisme ne résout pas tous les problèmes, puisque l’arrivée de nouveaux médecins ou autres professionnels de santé comme les dentistes est loin d’être acquise. Mais il contribue à accroître les avantages comparatifs des territoires concernés, à créer un environnement sans doute plus favorable à la prise en charge des questions sanitaires. Dès lors, se pose la question des nouvelles concurrences ou inégalités qui peuvent se dessiner entre, d’une part, les territoires ruraux aptes à promouvoir une politique locale en faveur de la santé de proximité mais avec des projets et des ressources inégalement développés et, d’autre part, entre ces territoires et ceux qui ne peuvent pas accompagner de projets de santé pour différentes raisons liées à la faible mobilisation des acteurs, aux ressources humaines disponibles ou aux difficiles coopérations entre acteurs publics et professions de santé.

27Globalement, il apparaît donc que les initiatives des territoires ruraux se multiplient pour tenter de construire les prémices d’une politique locale en faveur de la santé avec des différences importantes entre : i) des territoires qui sont encore dans une phase de prise de conscience ou de mobilisation face à l’apparition d’urgences locales (départ d’un médecin) ; ii) des territoires qui sont dans une logique d’équipements à travers une logique de construction d’infrastructure autour du rassemblement de professionnels de santé ; iii) des territoires, encore peu nombreux, qui sont entrés dans une logique de projet de santé territorialisé où l’équipement commun est un prétexte pour développer une approche globale et intégrée de la question de la santé des populations.

28Au cœur de ces stratégies, les élus locaux jouent un rôle essentiel. Certains d’entre eux, reliés à des réseaux politiques nationaux (sénateurs, députés) et régionaux, peuvent même peser de tout leur poids pour sauvegarder ce qui semble a priori perdu. Mais le rôle des professionnels de santé apparaît tout aussi déterminant dans la construction d’un projet local de santé. De même, les acteurs sociaux comme la MSA, des agents de développement des structures de pays ou d’intercommunalités constituent des chevilles ouvrières déterminantes pour la création de dynamiques collaboratives entre élus, professionnels de santé et partenaires publics. Quant aux échelles de mise en œuvre des projets, il est important de souligner la constitution progressive mais inégale d’un système emboité reposant sur une répartition de tâches entre communes, intercommunalités et territoires de projet. Les communes et, à travers elles les élus de proximité, sont les premiers relais dans l’identification des besoins et par la suite les maîtres d’œuvre de certaines réalisations quand les intercommunalités sont encore trop faibles politiquement. Les communautés de communes s’affirment de plus en plus comme un espace de réflexion quant aux besoins et projets et de mise en œuvre d’actions en matière de santé dans le cadre d’une compétence en matière d’action sociale. Leurs périmètres s’avèrent souvent en adéquation avec les pratiques des usagers et adaptés pour traiter les questions adjacentes à la politique de santé, comme la question des transports. Quant aux pays, ils sont soit dans une position d’observation ou d’acteur effacé face à des intercommunalités fortes, soit dans une position d’animateur de projets, révélant avec une certaine anticipation la problématique de la santé aux acteurs locaux. Dans ce cas, ils jouent un véritable rôle d’animation stratégique autour du projet, de mobilisation de ressources extraterritoriales, mais ils ne se substituent pas aux communes, ni aux intercommunalités dans la phase d’opérationnalisation des projets. Ce trio d’acteurs territorialisés est appuyé par la politique régionale et inégalement par les politiques départementales.

Les politiques locales en faveur de la santé : des politiques fortement contraintes

29Une course de vitesse semble bel et bien engagée entre les territoires ruraux pour se doter de cette nouvelle trame d’équipements de santé de proximité, exigeant des investissements lourds pour permettre un ancrage et de meilleures conditions de travail aux professionnels de santé et éventuellement la construction d’une offre de soins locale intégrée. Plusieurs limites apparaissent, cependant. Elles témoignent à la fois de l’inadéquation du modèle des MSP et de la difficulté des acteurs publics locaux à influer sur les pratiques des populations et des professionnels de santé.

Entre logique de polarisation et logique d’irrigation territoriale, les limites d’une politique de développement territorial en matière de santé

  • 23 Le RSPNA est fondé sur le regroupement de 4 sites, un par canton concerné avec 3 Maisons de Santé P (...)

30Après une première phase de fourmillement d’initiatives autour de la création des MSP, aujourd’hui de nombreuses questions émergent. Elles concernent : la capacité de couverture territoriale des nouveaux services proposés ; le coût parfois très élevé des nouveaux équipements mis en place, sans garantie de pérennisation des activités de santé ; la qualité des projets de santé tiraillés entre des assemblages de façade et des alliances de fonds plus solides mais exigeantes en temps d’accompagnement et d’animation. Un élu du conseil régional de Midi-Pyrénées évoque ainsi les limites d’une politique qui érigerait les maisons de santé en modèle unique de prise en charge de l’offre de soins de premier recours. Selon lui, ces regroupements sont plus ou moins fonctionnels et font émerger de nouveaux problèmes en matière de déplacements, en particulier pour les populations les plus dépendantes (populations âgées, populations en précarité sociale). Or, les politiques de transport de proximité n’ont pas toujours intégré cette nouvelle dimension de l’organisation territoriale et leur mise en œuvre génère de nouvelles charges pour les collectivités locales. D’une certaine manière, la création des maisons de santé prend acte d’une forme de désertification à travers le renforcement de la polarisation des services. Selon cet élu régional, la « taille » de ces maisons pluridisciplinaires doit donc faire l’objet d’une action nuancée en fonction de la vigueur de la densité médicale, pour la maintenir et la renforcer et non la fragiliser. La région Midi-Pyrénées révise ainsi ses critères de participation au financement des structures de santé, qui doivent impérativement être portées par des EPCI. Elle souhaite privilégier des maisons pluridisciplinaires de taille moyenne et favoriser la mise en place de nouvelles formes d’organisation plus souples et privilégiant l’action en réseau pouvant permettre de maintenir les acteurs de la santé dans leurs localisations actuelles et de mieux irriguer les territoires ruraux mais également urbains. D’autres formes de territorialisation de l’offre de santé de premiers recours émergent autour de deux figures : celle des pôles de santé et celle des centres de santé. Les pôles de santé sont des organisations pluridisciplinaires qui réunissent les professionnels d’un territoire sans qu’ils occupent un même bâtiment ; les centres de santé permettent d’implanter des professionnels de santé sous statut salarié dans d’anciens dispensaires. Ils sont gérés par des municipalités, des associations ou des assureurs et correspondent davantage aux nouvelles aspirations de professionnels de santé en matière de conditions de travail (recours au salariat). Il s’agit aussi de dispositifs de regroupement, mais avec des configurations différentes de manière à ne pas accentuer la logique de concentration que sous-tendent les MSP. Ainsi, les pôles de santé sont des réseaux de collaboration, sans mise en place d’un lieu unique d’exercice. Dans la région, l’exemple du réseau de santé de proximité en nord-Aveyron (RSPNA23) illustre ce type de structuration dans laquelle des procédures de collaboration entre professionnels de santé sont mises en œuvre. Les aides de la région se déclinent alors en lignes de fonctionnement, notamment pour organiser la permanence des soins. Les centres de santé, quant à eux, correspondent aux anciens dispensaires. Pour la région, l’objectif est d’implanter des centres de santé là où il n’y a pas de maison de santé, ni de professionnels, et donc d’amener des médecins avec une activité salariée, à exercer dans ces centres, une partie de leur temps de travail. Il s’agit de créations véritables (même si le concept de centre de santé n’est pas nouveau en lui-même) porteuses d’une offre de soin jusque-là inexistante dans certains territoires. Le triptyque « Maison de santé pluridisciplinaire / Pôle de santé / Centre de santé » articulant lieux et réseau propose une réponse à la question de l’accessibilité de l’offre de soins, car les inégalités sont d’autant plus grandes lorsque des populations se retrouvent de plus en plus éloignées des structures de santé de premier recours.

31La mise en place de pôles de santé et de centres de santé pourrait ainsi contribuer à consolider et diversifier le maillage des services de santé. L’affirmation progressive en Midi-Pyrénées d’une politique régionale en faveur de la santé de proximité démontre qu’il n’y a pas une politique territoriale dans le secteur de la santé, mais plusieurs impliquant des actions différenciées pour attirer du personnel médical, reconfigurer l’offre de soins, garantir un accès équilibré pour les populations à l’offre de soins. Dès lors, l’enjeu est de maintenir un équilibre entre une nécessaire polarisation et une diffusion, irrigation du service dans les territoires tout en prenant en compte les périmètres adéquats pour répondre au mieux aux défis de cet équilibre. La solution des MSP apparaît comme un axe structurant, désormais fortement investi par les collectivités territoriales, d’abord les communes et aujourd’hui davantage les intercommunalités, qui s’impliquent et soutiennent ces projets. Si elles sont nécessaires, les MSP ne s’avèrent pas suffisantes car elles n’agissent pas sur l’ensemble des facteurs qualitatifs et quantitatifs nécessaires au maintien et à l’installation des professionnels de santé. Imprégnés par une culture du développement territorial qui s’est affirmée depuis une quarantaine d’années, les acteurs locaux sont d’abord soucieux de garantir aux populations locales une qualité de vie dont la santé est une composante fondamentale. Mais ils découvrent avec les services publics, particulièrement celui de la santé, les limites de leur champ d’action et ils éprouvent le douloureux sentiment de faiblesse du pouvoir local. Le volontarisme qui est le leur a ainsi trouvé un champ d’application à travers les politiques incitatives des MSP promues par l’État et appuyées par les politiques européennes et régionales. Cependant, très vite et sans doute plus rapidement dans ce domaine que dans le domaine économique par exemple, ils prennent conscience du faible impact de ces actions volontaires sur les situations problématiques que connaissent leurs territoires et mesurent le caractère presque pervers de leurs politiques, c’est-à-dire l’accompagnement du resserrement voire du délitement du service public de santé. Toutes leurs actions d’investissement financier mais aussi de lobbying auprès des pouvoirs publics locaux et nationaux ou auprès des professionnels de santé pour tenter de les attirer dans leurs territoires s’avèrent bien souvent incapables d’infléchir les tendances observées à la désertification médicale. Leur volonté de faire se heurte à l’impossibilité de faire face aux autorités de tutelle qu’elles soient centralisées ou déconcentrées. Une directrice de pays fait ainsi remarquer que les élus locaux ne peuvent pas imposer des actions à l’hôpital local qui peut tout à fait ne pas adhérer à un projet de coopération sanitaire impulsé par le territoire. Cette situation est vécue « comme un revers » par les acteurs du développement local qui ne sont pas habitués à agir dans un système aussi contraint, alors que depuis plus de 30 ans, les politiques de développement territorial ont privilégié des logiques de coopération et de concertation.

Des pouvoirs locaux pris à l’étau des préférences individuelles

32L’énergie et la créativité des acteurs locaux ne suffisent donc pas à réguler un secteur qui reste foncièrement piloté par des politiques nationales, mais aussi influencé par des aspirations et pratiques individuelles tant des professionnels de santé que des populations, liées aux transformations des modes de vie. Le poids des préférences individuelles prend ainsi en étau les tentatives de régulation impulsées par les acteurs locaux, traduisant la difficile construction d’un intérêt général autour de ces questions.

33Certaines franges de la population locale sont parfois réticentes à fréquenter l’offre de santé de proximité, en particulier les hôpitaux locaux, mais également l’offre de médecine classique. Cette réticence repose sur un manque de confiance dans la qualité et la diversité de l’offre de soins proposée : dans les représentations, l’expertise semble associée au grand pôle hospitalier, au CHU, à la ville. La directrice d’un pays confie ainsi que « la population est de moins en moins en confiance avec les hôpitaux locaux : la question de l’image est très importante dans le secteur de la santé ! ». Le manque de confiance s’aggrave quand la menace de fermeture se renforce, car cette dernière installe le trouble auprès des populations qui imaginent aisément que le risque de fermeture est lié au manque de professionnels. La fuite vers les offres plus urbaines suit une certaine hiérarchie : les patients préfèrent l’hôpital du chef-lieu de département à leur hôpital de proximité.

34Mais au-delà de l’implantation locale de ces pôles hospitaliers, c’est l’enjeu de la qualité des soins qui revient dans les entretiens. Il apparaît en effet que les « taux de fuite » vers les pôles hospitaliers régionaux (Toulouse, Carcassonne) sont importants, les populations de ces territoires privilégiant la mobilité pour accéder à une offre de qualité. « Or, chaque acteur (en santé il s’agit de l’usager autant que du professionnel) a sa cartographie mentale du système sanitaire et social, à partir de laquelle vont se construire les itinéraires personnels dans le système de soins. L’hypothèse est alors celle de la diversité des parcours dans le système de soins comme résultat de la rencontre entre deux « bricolages », celui du patient et celui des professionnels » (Fleuret et Thouez, 2007, 246).

35C’est le cas pour l’hôpital de Lavelanet qui est de plus en plus délaissé au profit du centre hospitalier du Val-d’Ariège (CHIVA) de Foix-Pamiers. Mais de manière plus récente, les patients n’hésitent pas à se rapprocher des hôpitaux de la métropole régionale : cette situation est mentionnée dans le pays des Pyrénées Cathares en Ariège, dans le pays de Figeac dans le Lot. Cette fuite ne fait pas l’objet de mesures précises qui permettraient d’apprécier son importance, mais elle est vécue comme une réalité marquante et se renforçant, selon les acteurs locaux. Cette fuite est facilitée par les pratiques de mobilité des populations qui n’hésitent plus à parcourir des distances plus longues pour accéder au service recherché. Cette mobilité est cependant inégale car certaines populations, souvent en situation de précarité ou d’isolement, ne peuvent pas déployer ce type de pratiques et se retrouvent en quelques sortes captives de leurs territoires et de son offre de services de santé. Le risque est alors de voir apparaître une prise en charge de la santé à deux vitesses avec celle réticulaire et multi-compétente ouverte aux populations mobiles et à fort capital relationnel et celle confinée à un périmètre de proximité, s’appuyant sur des compétences basiques réservée aux populations sédentaires et à faible capital relationnel. La fuite de l’offre de santé de proximité est également alimentée par les professionnels de santé qui, selon le témoignage d’élus locaux, n’hésitent pas « à court-circuiter » les spécialistes locaux et les hôpitaux de proximité vers lesquels ils n’orientent pas forcément leurs patients. Cette situation soulève le délicat problème de la relation entre médecine de ville et médecine hospitalière, relation sur laquelle certains territoires essaient d’agir mais en vain.

36Le lent et progressif mouvement de territorialisation des politiques de santé en France, consacré encore récemment par la loi HPST, s’accompagne d’une montée en puissance de l’implication des territoires de proximité dans la prise en charge des questions de santé. Cette implication est particulièrement visible dans les territoires ruraux confrontés à des problématiques multiples. Baisse du nombre de professionnels de santé, arrivée de nouvelles populations, vieillissement démographique, transformations des modes de vie impactent lourdement les pratiques et les besoins en matière de santé. Dès lors, la volonté politique des acteurs locaux, élus, agents de développement professionnels de santé, associations s’avère « déterminante » pour construire des politiques locales de la santé dont les objectifs principaux sont de sauvegarder, en la réorganisant, une offre de soins de proximité pour ne pas perdre une attractivité nouvelle parfois mise à mal par des années de crise économique. La saisie d’opportunités publiques offertes par l’État , les collectivités territoriales voire l’Union européenne est propice à l’accompagnement des initiatives territoriales en faveur de la santé. Les engagements et les volontarismes locaux ne suffisent cependant pas encore à dessiner les contours d’une véritable politique locale en matière de santé qui reste bien souvent partielle, fragmentée et discontinue entre les territoires. À l’image des politiques de développement territorial, la politique de santé exige une approche globale, transversale et multiscalaire prenant en compte les besoins des populations et anticipant les conséquences des modifications des pratiques générées par les actions mises en place. Dans la construction de cette nouvelle composante de l’action publique locale, les rapports de force entre les différents partenaires restent inégaux, les territoires de proximité, en particulier communes et intercommunalités, se trouvant souvent dans une posture de régulateur ultime des désengagements ou des changements de cap des acteurs agissant à des échelles supérieures (Fleuret, Séchet, 2002). Dans ce cadre à fortes contraintes pour le local, les territoires de projet comme les pays (Vigneron, 2002a), accompagnés par les débuts de politiques régionales dans le domaine de la santé, apparaissent comme des lieux potentiels pour fonder une vision territoriale et les bases d’un projet intégré en matière de santé.

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Bibliographie

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Fleuret (S.), Sechet (R.), 2002, La santé, les soins, les territoires. Penser le bien-être, Rennes, PUR.

Fleuret (S.), Thouez (J.P.), 2007, Géographie de la santé. Un panorama. Paris, Anthropos.

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Vigneron (E.), 2002a, Santé et territoires, une nouvelle donne, Paris, l’Aube-DATAR.

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Rapports

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Dress, 2012, Les médecins au 1er janvier 2012, Etudes et résultats, n° 796.

Etd, (Entreprises territoires et développement), 2010, « Dossier Santé et Territoires », T comme Territoires, n° 1, septembre, 23 p.

Touret (L.), Bourniquel (Ch.) Poisson (Cl.), 2007, L’espace rural en Midi-Pyrénées : dynamique démographique et accès aux équipements santé, Insee.

Pouvoirs Locaux, 2011, « Santé, Environnement et Territoire », n° 90.

Hubert (E.), 2010, Mission de concertation sur la médecine de proximité, Rapport de mission, présidence de la République, 183 p.

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Notes

1 En France, le groupe « Prospectives Santé et Territoires », sous la responsabilité d’Emmanuel Vigneron (2003), a été chargé de « réfléchir à l’organisation territoriale du système de santé et d’anticiper ses évolutions en relation avec l’aménagement du territoire » (DATAR, 2009).

2 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « Loi Bachelot », du nom de la Ministre de la Santé Roselyne Bachelot.

3 L’ensemble des analyses proposées dans ce texte est nourri par un travail d’enquête auprès d’élus, de professionnels de santé et de techniciens de structures territoriales de la région Midi-Pyrénées.

4 La notion de « désert médical » renvoie à un manque absolu de médecins généralistes dans un territoire donné.

5 Le système de santé en France comporte trois niveaux de recours médical. Les soins de premiers recours : médecins généralistes, professions paramédicales, centres de santé. Les soins de 2ème recours : médecins spécialistes libéraux, hôpitaux généraux. Les soins de 3ème recours : CHU, structures très spécialisées.

6 Les ARS sont des établissements publics administratifs qui fusionnent les services de santé de l’État et ceux de l’Assurance maladie.

7 Les territoires de santé sont issus de la suppression de la carte sanitaire (par l’Ordonnance de simplification administrative du 4 septembre 2003).

8 Depuis la loi HPST de 2009 230 MSP ont été ouvertes en France.

9 Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

10 Le Monde, 18.02.2011, « Médecins sans horaires ».

11 Le Monde, 27 avril 2012, « Nouveau visage de la médecine des villes et des champs ».

12 Rapport d’Elisabeth Hubert « Mission de concertation sur la médecine de proximité », 2010. CNOM, Atlas de la démographie française, 2011.

13 Le Monde, 18.02.2011 et Le Monde, 15.04.2011. Selon le conseil de l’ordre des médecins, plusieurs raisons expliquent ce maintien en activité (intérêt financier, transition entre vie active et retraite), mais la motivation au nom de la solidarité entre collègues et envers les patients est de plus en plus invoquée.

14 Sénat, Rapport d’information sur les territoires et la santé, Marie-Thérèse Bruguière, n°600, juin 2011.

15 C’est-à-dire le même niveau de la fin des années 1970. Le Monde, 9 décembre 2011, « La barre des 8000 médecins formés franchie à la rentrée 2012 ».

16 Le Monde, 27 avril 2012, « Déserts médicaux : les choix timides des candidats ».

17 Densité qui apparaît faible en comparaison à la moyenne nationale de 120 habitants/km², mais dont les écarts sont très contrastés en fonction des territoires.

18 Ces huit territoires de santé correspondent aux huit départements. Ils sont organisés eux-mêmes en 33 bassins de santé définis par l’ARS.

19 Après les régions PACA, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Aquitaine.

20 L’activité régulière est composée de médecins qui exercent une activité au même endroit (CNOM).

21 Les nouveaux inscrits sont âgés de 34 ans en moyenne et les femmes représentent 59,2 % des effectifs.

22 Dans la région, 54.2 % des médecins en activité régulière exercent en libéral, contre 37,8 % comme salariés (les 8 % restant ont un exercice mixte). Les remplaçants représentent 25 ,8 % des effectifs. Les libéraux représentent 18,3 % des effectifs contre 9,4 % au niveau national.

23 Le RSPNA est fondé sur le regroupement de 4 sites, un par canton concerné avec 3 Maisons de Santé Pluridisciplinaires (Sainte-Geneviève, Saint-Amans et Laguiole) et 1 Pôle Pluridisciplinaire (préexistant à Saint-Chély). Source : www.aubrac-medical.com/ consulté le 13 avril 2012.

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Pour citer cet article

Référence papier

Laurence Barthe et Stéphanie Lima, « L’émergence d’une politique locale de santé dans les territoires ruraux : enjeux et limites », Sciences de la société, 86 | 2012, 50-69.

Référence électronique

Laurence Barthe et Stéphanie Lima, « L’émergence d’une politique locale de santé dans les territoires ruraux : enjeux et limites », Sciences de la société [En ligne], 86 | 2012, mis en ligne le 01 juin 2012, consulté le 25 mai 2017. URL : http://sds.revues.org/1686 ; DOI : 10.4000/sds.1686

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Auteurs

Laurence Barthe

Maître de conférences en géographie aménagement, Université Toulouse le Mirail, chercheur à Dynamiques Rurales, UMR CNRS-UTM, barthe@univ-tlse2.fr

Stéphanie Lima

Maître de conférences en géographie aménagement, Centre Universitaire Champollion, chercheur à Dynamiques Rurales, stephanie.lima@univ-jfc.fr.

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